СТРАХОВОЙ КОНСАЛТИНГ:

<<ПУБЛИКАЦИИ>> <<МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ>> <<ИНТЕРВЬЮ И КОММЕНТАРИИ>> <<ОБ АВТОРЕ>>


Мария Жилкина, "Русский полис" 2002 г, № 4, с.68-69.

Право – на здоровье

Продолжаем рассмотрение скрытых юридических тонкостей страховых договоров, сегодня очередь медицинского страхования. И начнем мы с сопоставления правовых характеристик медицинского страхования, проводимого в обязательной и добровольной форме (ОМС и ДМС).

Оскал страховой медицины

Чтобы понять правовую природу ОМС, приведем пример ситуации, в которой может оказаться любой из нас. Гражданин, временно находящийся вне постоянного места жительства, обращается в государственную поликлинику. Там его бесплатно лечить отказываются с мотивировкой: «Не наша территория!», и дальнейший путь к служителям Эскулапа лежит через кассу. И пациент, поскольку деваться некуда, платит. Но платит (внимание!) не за дополнительные медуслуги, а за самые что ни на есть стандартные, предусмотренные полисом ОМС, который у него есть.

Такие действия не вполне правомерны. Конституционное право человека на охрану здоровья (ст. 41 п. 1. Конституции РФ) никто пока еще не отменял. И в ст. 5 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» сказано: «Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации...»

В каждом городе есть назначенная региональными органами здравоохранения поликлиника, которая оказывает медуслуги в объеме программы ОМС иногородним. Туда такого пациента обязаны направить из любой другой поликлиники, если сама она подобное обслуживание не ведет. «Уполномоченная» поликлиника должна вылечить пациента, а только потом выставить требование возместить стоимость оказанных ему услуг к территориальному фонду ОМС по его официальному месту жительства. Но на практике это, к сожалению, часто не соблюдается. И платить за все, даже в «уполномоченной» поликлинике, приходится самому пациенту.

Что же в этом случае советуют делать юристы? В первую очередь следует потребовать у руководства поликлиники письменный отказ в бесплатном предоставлении услуг. Очень часто этого оказывается достаточно. При паническом страхе что-либо подписывать медики внезапно вспоминают о клятве Гиппократа и соглашаются обслужить строптивого пациента. Но даже если этого не произойдет, у вас будет на руках письменный документ, который впоследствии пригодится при оформлении претензий и ведении дела в суде.

Кроме того, если уж пришлось платить, необходимо сохранить все платежные документы, выдаваемые поликлиникой, - квитанции об уплате наличных, счета, чеки, рецепты, разовые полисы и т. п. Естественно, не стоит никому платить в конверте - кассовые документы обязательны. Затем по возвращении на место постоянного проживания следует предъявить требование о возмещении ущерба в свой местный территориальный фонд ОМС и приложить копии всех этих документов (иногда требуется также выписка из истории болезни или копия медицинской карты).

Если же откажут и там - выставляйте иск через суд. Дополнительно к этому, если из-за несвоевременного предоставления неотложной медицинской помощи у пациента возникли осложнения, нанесен вред здоровью и вина медиков в этом доказуема, то, вполне возможно, в судебном порядке удастся взыскать и компенсацию этого ущерба, вплоть до возмещения морального вреда.

А в целом злоупотребления в поликлиниках, связанные с неисполнением обязательств по ОМС, держатся преимущественно именно на психологическом факторе. Клиент, находящийся в состоянии болевого синдрома или нервного стресса, в особенности если речь идет о лечении ребенка, предпочитает не связываться и заплатить - здоровье дороже.

В качестве дополняющего звена к обязательному развивается добровольное медицинское страхование, которое отличается от ОМС возможностью выбора.

Дышите глубже, вы застрахованы!

Рассмотрим ситуацию, когда договор ДМС заключило предприятие-работодатель, а работник оказался застрахованным. Ему необходимо знать свои права, ведь индивидуальные полисы с приложением правил страхования выдаются далеко не всегда. Но какой-то документ, позволяющий застрахованному проходить на территорию медучреждения, а врачу идентифицировать пациента, выдается обязательно - будь то именной полис или страховое свидетельство, пропуск в поликлинику, пластиковая карточка или что-либо другое.

Объект страхования по договору ДМС - имущественные интересы, связанные с предоставлением медицинских услуг по соответствующей программе, а страховой случай - обращение застрахованного лица в медучреждение. Этим ДМС принципиально отличается от страхования от несчастного случая, где выплата тоже связана с повреждением здоровья, но именно с самим фактом травмы, а не лечения. Важнейшее значение имеет программа медицинского страхования: в этом приложении к договору указывается перечень конкретных медуслуг, предоставляемых застрахованному. Сегодня в России заключаются договоры ДМС по 3 типам покрытий: амбулаторное обслуживание (в поликлинике и с выездом врача на дом или в офис), лечение в стационаре, санаторно-курортное обслуживание. В комплекс амбулаторных услуг часто включается выдача различных справок, а также оформление санитарных книжек, что особенно важно для отраслей, работники которых обязаны их иметь по закону - торговля продуктами питания, косметической продукцией, общепит и пр.

Не будем забывать, что застрахованного с работодателем связывают трудовые правоотношения, что, впрочем, не означает ущемление прав пациента. В частности, точно так же должна соблюдаться врачебная тайна: работодатель-страхователь не будет иметь доступа к вашей истории болезни. Но в ходе документооборота некоторые медицинские факты могут ему стать известны, на пример, если по условиям договора необходимая хирургическая операция оплачивается отдельным взносом, диагноз будет фигурировать в документах, сопровождающих выставляемые счета.

Обычно в договор вносится условие, привязывающее его действие к периоду работы застрахованного на предприятии-страхователе. Если сотрудник увольняется, страховщику направляется уведомительное письмо о замене застрахованных, и в отношении уволенного действие страховой защиты прекращается. Возможность продлить полис за свой счет в индивидуальном порядке (не важно, в связи с увольнением или просто после прекращения коллективного страхования, если поликлиника понравилась) в большинстве случаев есть. Однако с финансовой точки зрения это довольно дорого для «индивидуала», поэтому редко делается. Иногда возникает и противоположная проблема: работнику по медицинским показаниям или другим причинам нужно воспользоваться иным медучреждением. Здесь следует помнить, что решать этот вопрос будет все-таки не пациент и не врач, а страхователь, притом исходя из имеющихся у него финансовых ресурсов.

Разумеется, мы затронули лишь часть проблем, оставив за рамками, в частности, налогообложение. Тем более что на момент подготовки статьи разъяснения по некоторым вопросам еще готовятся чиновниками МНС. Остается надеяться, что скоро окончательная ясность будет внесена. А продолжение разговора о правовых основах медицинского страхования - в следующих номерах.


Все материалы, представленные на сайте, являются собственной разработкой автора и защищаются авторским правом. Воспроизведение любым способом без ссылки на источник - запрещается


Другие публикации
На Главную
Rambler's Top100